Nome:
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Sexo:	Feminino
Naturalidade:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Profissão:
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Indicado por:
Convênio:

1 - Qual o OVERJET (sobrepasse) em milímetros?
R: NÃO - ok

2 - Qual o OVERBITE (sobremordida) em milímetros?
R: NÃO - ok

3 - Existe apinhamento superior? Quantos milímetros?
R: NÃO - ok

4 - Existe apinhamento Inferior? Quantos milímetros?
R: NÃO - ok

5 - Existem dentes girovertidos?
R: NÃO - ok

6 - Enumere as soluções encontradas e os aparelhos a serem utilizados para as correções necessárias, se possível na ordem dos acontecimentos.
R: NÃO - ok

7 - Paciente possui algum procedimento de clínica geral a ser feito antes do tratamento ortodôntico?
R: NÃO - ok

8 - Para execução do tratamento ortodôntico será necessário exodontia de algum elemento dentário? Se SIM, quais?
R: NÃO -

9 - Qual classificação de Angle?
R: NÃO - ok

10 - Apresenta desvio de linha média? O desvio é superior ou inferior? Quantos milímetros? Para o lado direito ou esquerdo?
R: NÃO - ok

11 - Apresenta desproporção esquelética ântero-posterior entre maxila e mandíbula? O problema está na mandíbula ou maxila? Ou ambos?
R: NÃO - ok

12 - Apresenta desproporção esquelética Transversal entre maxila e mandíbula? O problema está na mandíbula ou maxila?
R: NÃO - ok

13 - Paciente apresenta dor ou estalos na região da ATM? Apresenta sinais ou sintomas de bruxismo ou briquismo?
R: NÃO - ok

14 - Paciente apresenta problemas periodontais como bolsas, supuração, retração gengival?
R: NÃO - ok

15 - Enumere os problemas a serem corrigidos?
R: NÃO - ok

16 - Qual será o tempo provável de tratamento?
R: NÃO - ok

DATA	OBSERVAÇÃO	PRESTADOR

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Paciente:
CPF:

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Dentista:
CRO: